LA RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA CON BYPASS ARTERIOSI

RAZIONALE, TECNICHE, IMMAGINI E RISULTATI

Negli anni '70 negli Stati Uniti venne compiuto il primo grande studio clinico per paragonare i risultati del bypass aortocoronarico e della terapia medica nel trattamento della cardiopatia ischemica (CASS, Coronary Artery Surgery Study). Allora i bypass venivano eseguiti con segmenti di vena safena, prelevati dalla gamba e
suturati sulla coronaria a valle della ostruzione: il capo prossimale era poi suturato sull'aorta ascendente (vedi disegno a sinistra). I risultati erano discreti, anche se vi erano alcuni problemi: la vena safena poteva non essere un condotto di buona qualita' (per esempio a causa della presenza di varici); inoltre, a causa della differenza di calibro tra vena safena ed arteria coronaria, alcuni bypass (tra il 10 ed il 20% dei casi) si chiudevano in tempi precoci; ma soprattutto la vena dopo pochi anni si ammalava anch'essa di aterosclerosi, e dopo circa 8 anni il 50% dei bypass erano chiusi e quelli ancora pervi presentavano una parete a volte piu' malata della coronaria stessa a cui erano stati suturati. All'inizio degli anni
'80 venne introdotto l'utilizzo dell'arteria mammaria (anche detta arteria toracica interna), una arteria decorrente all'interno della cassa toracica subito dietro allo sterno  (vedi disegno qui sopra a destra) . I bypass eseguiti con l'arteria mammaria dimostrarono ben presto una performance superiore, sia in termini di pervieta' immediata che di durata, e, in ultima analisi, una migliore sopravvivenza dei pazienti. Inizialmente venne utilizzata solo l'arteria mammaria interna di sinistra, suturandola sull'arteria interventricolare anteriore (considerata la piu' importante delle arterie coronarie). In seguito alla recente pubblicazione dei risultati di serie di pazienti operati utilizzando entrambe le arterie mammarie, negli ultimi anni si e' assisitito ad un aumento considerevole del- la spinta ad eseguire rivascolarizzazioni 
il piu' possibile arteriose, soprattutto nei pazienti piu' giovani. Diversi ricercatori hanno infatti dimostrato che quando entrambe le arterie mammarie sono suturate su coronarie di ampia distribuzione (in particolare l'interventricolare anteriore ed il primo ramo marginale),  i risultati a distanza sia in termini di sopravvivenza che in termini di ricomparsa dei sintomi sono statisticamente migliori. I due grafici riportati qui a sinistra sono stati tratti da un recente lavoro scientifico eseguito alla Mayo Clinic per paragonare i risultati a 10 anni di distanza tra pazienti operati utilizzando una o entrambe le arterie mammarie (vedi bibliografia alla fine).

2. TECNICHE CHIRURGICHE ED IMMAGINI INTRAOPERATORIE
clicca qui per ingrandire Le due arterie mammarie vengono prelevate scheletrizzate, cioe' senza i tessuti molli e la  fascia che le circondano. In queste due immagini potete vedere un momento del prelevamento dell'arteria mammaria destra e le due arterie adagiate sulla superficie del cuore e pronte ad essere utilizzate. clicca qui per ingrandire

 
A seconda della localizzazione delle lesioni coronariche, le  mammarie possono essere utilizzate in situ, cioe' lasciate attaccate alla loro origine naturale che e' l'arteria succlavia,  oppure possono essere suturate l'una all'altra per confezionare  condotti a 'Y' in grado di raggiungere anche le zone del cuore piu' posteriori.
clicca qui per ingrandire Nella foto a sinistra si  vede l'arteria mammaria sinistra suturata sull'interventricolare anteriore e la  destra passata dietro all'aorta e suturata sul primo ramo marginale della circonflessa. Nella foto destra  vedete una Y arteriosa ottenu- ta  suturando la mammaria destra sul corpo della mamma- ria sinistra a meta' lunghezza.  clicca qui per ingrandire

 
clicca qui per ingrandire Un terzo condotto arterioso, l'arteria gastroepiploica destra (GEA), puo' essere prelevato dallo stomaco, passato attraver- so una piccola incisione nel diaframma e suturato su una coronaria della parete inferiore del cuore. Nelle due foto qui a fianco vedete la GEA preparata ed adagiata tra le due mammarie, e a destra il risultato finale. clicca qui per ingrandire


Tutte le immagini qui sopra riprodotte provengono da interventi eseguiti personalmente dall'autore come primo operatore o a cui l'autore ha partecipato come primo aiuto durante interventi eseguiti dal Dott. Marco Diena di Torino.


Bibliografia essenziale


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Preparato il 26 aprile 2000 da: Dott. Giovanni Speziali   per  www.cardiochirurgia.org.  E' vietata la riproduzione non autorizzata.