IL BYPASS AORTOCORONARICO

Indice

Cosa e' il bypass aortocoronarico?
Cosa puo' succedere quando si formano stenosi od occlusioni delle arterie coronarie?
Quando e' necessario farsi operare?
In cosa consiste l'intervento?
Quali sono i tipi di intervento piu' recenti?
Esistono rischi o possibili complicanze? Quali?
Quali sono le probabilita' di successo a distanza?
Quali sono le alternative al BPAC?
Cosa deve aspettarsi un paziente dopo l'intervento di BPAC?


COSA E' IL BYPASS AORTOCORONARICO (BPAC)?

    L'intervento di bypass aortocoronarico (d'ora in poi chiamato BPAC) e' il tipo di intervento cardiochirurgico eseguito piu' di frequente, con lo scopo appunto di 'bypassare' i restringimenti (stenosi) o le occlusioni delle arterie coronarie. Le coronarie sono i vasi sanguigni che portano il sangue necessario a nutrire il miocardio (muscolo cardiaco). Il flusso costante ed ininterrotto di sangue ossigenato attraverso le coronarie e' indispensabile al mantenimento di una attivita' cardiaca efficace, perche' il cuore non smette mai di lavorare e non e' in grado di 'immagazzinare' energia.Durante un intervento di BPAC il chirurgo apre le arterie coronarie con una piccola incisione a valle dell'ostruzione e vi sutura segmento di vena safena o di arteria mammaria. La estremita' prossimale della vena safena viene poi suturata all'aorta ascendente, cosi' che il sangue da essa, attraverso la vena, raggiunge di nuovo l'arteria coronaria. Se invece viene usata l'arteria mammaria, la sua estremita' prossimale e' gia' naturalmente collegata al sistema arterioso (all'arteria succlavia).

   Nella maggior parte dei casi, per eseguire l'intervento il cuore viene fermato con particolari tecniche, e la sua funzione viene eseguita momentaneamente dal circuito della circolazione extracorporea, che mantiene il paziente in vita fino a quando l'attivita' del cuore viene ripristinata.
COSA PUO' SUCCEDERE QUANDO SI FORMANO STENOSI OD OCCLUSIONI DELLE ARTERIE CORONARIE?

    Quando una zona del cuore non riceve piu' abbastanza ossigeno, si sviluppa l'ischemia miocardica. Il termine 'ischemia miocardica' significa che l'apporto di ossigeno al miocardio e' minore del necessario e questo puo' provocare una sofferenza reversibile (attacco di angina pectoris), la morte di una parte del miocardio ( l'infarto miocardico) o addirittura la morte del paziente o per aritmia o per insufficienza cardiaca (se l'infarto e' troppo esteso per permettere al resto del cuore di funzionare ancora).
    Nella maggior parte dei casi questi fenomeni sono accompagnati da un dolore toracico intenso, al centro del torace ('precordiale'), a volte irradiato al collo ed alle braccia (soprattutto al braccio sinistro). Non sono pero' infrequenti (per esempio nei pazienti diabetici) casi di ischemia 'silente' (cioe' senza sintomi) o casi di presentazione atipica (sudorazione, malessere generale, nausea, vomito, dolori alla schiena, oppure alla mandibola etc.).
    In circa un terzo dei pazienti il primo segno di malattia delle arterie coronarie e' un attacco di angina pectoris, in un terzo l'esordio e' direttamente con un  infarto miocardico e purtroppo vi sono molti casi in cui l'esordio della malattia avviene con la morte improvvisa del paziente.
    La diagnosi di coronaropatia viene sospettata in presenza di sintomi caratteristici in pazienti che presentano uno o piu' 'fattori di rischio'. Questi comprendono: il sesso maschile, l'ipertensione, il fumo di sigaretta, il diabete mellito, la iper-/dislipidemia (cioe' l'alto tasso di colesterolo o triglicerdidi nel sangue), lo stress cronico, ma, soprattutto, la familiarita', cioe' la predisposizione individuale a sviluppare questa malattia. In presenza di familiarita' positiva per coronaropatia' e' assolutamente necessario cercare di ridurre il piu' possibile l'esposizione ai fattori di rischio.
    Una volta fatta diagnosi di coronaropatia (questo passo comprende uno o piu' dei seguenti: ECG, ECG da sforzo, scintigrafia miocardica, cateterismo cardiaco con coronarografia), vi sono diverse possibilita' di trattamento: terapia medica (cioe' farmaci), terapia interventistica (l'angioplastica, cioe' il famoso 'palloncino' per dilatare le stenosi), oppure l'intervento chirurgico.
QUANDO E' NECESSARIO FARSI OPERARE?

    Il tipo di trattamento necessario varia da paziente a paziente. Le indicazioni all'intervento di bypass furono per la prima volta dimostrate dallo studio CASS (Coronary Artery Surgery Study - USA), eseguito oltre 20 anni fa per paragonare i risultati della terapia medica e della terapia chirurgica in un vasto gruppo di pazienti. Questo studio dimostro' un vantaggio di sopravvivenza in pazienti con malattia del tronco comune della coronaria sinistra, malattia trivasale, o disfunzione del ventricolo sinistro se operati rispetto a quelli trattati con solo terapia medica.
    Al giorno d'oggi un'altra tecnica e' stata introdotta (l'angioplastica) e sia nel campo medico che chirurgico si sono fatti enormi progressi (negli anni '70, ai tempi dello studio CASS i bypass si effettuavano soltanto con la vena safena, mentre oggi i Centri piu' all'avanguardia si specializzano nei bypass arteriosi).
    La cosa piu' importante da ricordare e' comunque che ogni singolo caso e' diverso dagli altri, e che ogni opzione di trattamento va discussa (con analisi dei rischi e benefici) con lo Specialista di fiducia.


IN COSA CONSISTE L'INTERVENTO?

    Il BPAC e' una procedura eseguita dallo specialista cardiochirurgo. La tecnica piu' frequentemente usata richiede un'incisione longitudinale al centro della parete anteriore del torace attraverso lo sterno. Questa incisione viene chiamata sternotomia mediana. Attraverso questa incisione il chirurgo puo' accedere al cuore ed all'aorta. Il paziente viene collegato con delle cannule al circuito per la circolazione extracorporea, che e' costituito da una pompa, un ossigenatore ed uno scambiatore di calore. Il sangue venoso viene drenato, ossigenato e ripompato nell'aorta. Il circuito mantiene in vita il paziente mentre l'intervento passa alla fase centrale. A questo punto il cuore puo' essere fermato mediante l'infusione nelle coronarie di una speciale soluzione. Il chirurgo esegue quindi i bypass dopo aver praticato una piccola incisione sulle coronarie a valle del punto dove e' localizzata l'ostruzione. Eseguiti i bypass il cuore viene di nuovo irrorato dal sangue e riprende a battere; la circolazione extracorporea viene interrotta e l'incisione cutanea viene richiusa. Il paziente viene poi trasferito nell'unita' di Terapia Intensiva.

Inizialmente tutti i bypass venivano eseguiti suturando un segmento di vena safena (prelevata dalla gamba del paziente) sulla coronaria ostruita; l'altra estremita' della vena veniva poi suturata sull'aorta ascendente.
In questa illustrazione di puo' vedere un bypass in vena safena, che decorre dall'aorta ascendente all'arteria interventricolare anteriore.
Negli anni '70 ed '80 si scopri' che un'arteria della parete toracica, cioe' l'arteria toracica interna (piu' comunemente chiamata arteria mammaria), poteva essere usata per lo stesso scopo, fornendo inoltre risultati a distanza nettamente migliori. Al giorno d'oggi le arterie mammarie (e, piu' recentemente anche altri vasi arteriosi, come l'arteria gastroepiploica) vengono comunemente usate, da sole od in combinazione con segmenti di vena safena, per l'esecuzione dei bypass.
Questa illustrazione mostra un cuore con un graft arterioso eseguito con l'arteria mammaria sinistra, che origina dall'arteria succlavia sinistra ed e' stata suturata sulla coronaria interventricolare anteriore.


QUALI SONO I TIPI DI INTERVENTO PIU' RECENTI?

   Nella continua ricerca di migliori risultati e minore dolore e trauma chirurgico, nuove tecniche vengono sperimentate in continuazione. In particolare, per aumentare la durata del beneficio dato dall'intervento, si tende oggi ad utilizzare graft arteriosi multipli, nella speranza che la loro maggior durata riduca il rischio per il paziente di aver bisogno di un'altra operazione in futuro. Tecniche recentissime come la "Y arteriosa" o l'utilizzo delle arterie gastroepiploica destra e radiale stanno dando ottimi risultati ed il loro uso si sta espandendo rapidamente.    Un'altra tecnica mirata alla riduzione del trauma chirurgico e' l'esecuzione dei bypass 'a cuore battente', cioe' senza l'utilizzo della circolazione extracorporea e senza fermare il cuore. Ancora, in determinati casi si cerca di usare un'incisione piu' piccola e speciali attrezzature per cercare di ridurre il dolore postoperatorio ed il trauma chirurgico, permettendo un recupero piu' rapido del paziente.    Tutte queste tecniche vengono accomunate sotto la dizione "chirurgia mini-invasiva", per mettere a fuoco lo scopo di ridurre appunto l'invasivita' della procedura chirurgica.    Va sottolineato comunque che vi sono indicazioni e controindicazioni ben precise per ogni paziente e per ogni tipo di intervento, e che la strategia chirurgica va adattata all'anatomia ed alle caratteristiche di ogni singola persona.

ESISTONO RISCHI O POSSIBILI COMPLICANZE? QUALI?

Un intervento cardiochirurgico non e' un'opzione da affrontare con leggerezza. Il vostro specialista di fiducia vi raccomandera' di sottoporvi ad in intervento di BPAC solo quando il rapporto tra rischio e beneficio sara' favorevole.
Infatti, come per ogni procedura in campo medico, vi e' una serie di rischi potenziali la cui probabilita' dipende da una serie di fattori legati allo stato generale di salute del paziente. I rischi piu' comuni comprendono il sanguinamento postoperatorio, le infezioni, l'ictus, l'infarto miocardico perioperatorio, l'insufficienza renale e respiratoria e la morte. I fattori legati al paziente che piu' influenzano la percentuale di rischio sono rappresentati dall'eta', dalla funzione ventricolare sinistra, dallo stato di salute generale e dalla presenza di patologie associate (in particolare vasculopatia periferica, diabete mellito, insufficienza renale e/o respiratoria).
Statisticamente un paziente con funzione ventricolare sinistra conservata, in buone condizioni generali e senza patologie associate gravi presenta un rischio operatorio che oscilla tra l' 1- 2%.
QUALI SONO LE PROBABILITA' DI SUCCESSO A DISTANZA?

    I risultati a distanza del BPAC sono ottimi. La maggior parte dei pazienti trae un duraturo sollievo dai sintomi dell'angina e dal rischio di danno miocardico ischemico (infarto). Molti pazienti hanno la sensazione di avere molta piu' energia, rendendosi conto di quanto si erano auto-limitati per evitare l'insorgenza dei sintomi di ischemia. Una piccola parte dei pazienti ha bisogno di una seconda operazione (in genere circa 10 anni dopo la prima), ma a causa dei recenti progressi della tecnica chirurgica (leggi bypass tutti arteriosi) la maggior parte dei cardiochirurghi e' convinta che questa necessita' diminuira' significativamente in futuro.Oltre alla miglior qualita' di vita, studi recenti mostrano anche una maggior aspettativa di vita nei pazienti operati di BPAC.


QUALI SONO LE ALTERNATIVE AL BPAC?

    Le alternative al BPAC comprendono la terapia medica aggressiva e l'angioplastica. Grandi progressi si stanno facendo continuamente in entrambi questi campi.
    I pazienti ed i loro familiari dovrebbero chiedere allo specialista di fiducia qual e' l'alternativa piu' adatta al loro specifico caso e quali sono i rischi e benefici di ogni scelta terapeutica.


COSA DEVE ASPETTARSI UN PAZIENTE DOPO L'INTERVENTO DI BPAC?

    Dopo un intervento efficace, il dolore anginoso dovrebbe scomparire, anche se per un certo periodo il paziente soffrira' di una certa dolenzia legata all'incisione chirurgica. In genere la dimissione avviene dopo circa una settiamana, e la maggior parte dei pazienti  viene consigliato un ulteriore periodo riabilitativo di circa 8 - 14 giorni.
    Il recupero completo puo' richiedere fino a due mesi dopo l'intervento, perche' nel primo periodo il corpo utilizza la maggior parte delle risorse a disposizione per recuperare dal trauma chirurgico.
    Alla fine del periodo di recupero le condizioni generali del paziente saranno almeno come quelle preoperatorie (e molto spesso anche meglio).



Edito il 10 marzo 2000 a cura di: Dott. Giovanni Speziali
In collaborazione e con il permesso per la pubblicazione di CTSNet-Cardiothoracic Surgery Network