Lo studio CABRI
(Coronary Angioplasty vs Bypass Revascularization Investigation)

[Comparazione dei risultati della rivascolarizzazione miocardica mediante angioplastica o mediante bypass aortocoronarico]

Lancet. 1995 = Nov=20 4;346:1179-84. 



Scopo dello studio: Comparare l'efficacia di due diverse metodiche di rivascolarizzazione coronarica quali l'intervento di bypass aortocoronarico (CABG) e l'angioplastica coronarica percutanea transluminale (PTCA) in pazienti con malattia aterosclerotica coronarica multivasale sintomatica.

Protocollo dello studio: Studio randomizzato, controllato con un anno di follow-up (inizialmente lo studio era stato previsto per una durata di 5 anni).

Luogo di svolgimento:26 strutture cardiologiche europee.

Pazienti: Sono stati arruolati 1054 pazienti (rappresentanti il 4,6% di tutte le procedure di rivascolarizzazione eseguite nel periodo di reclutamento), di eta'<76 anni (eta' media 60 anni, 78% di sesso maschile), che fossero portatori di una malattia aterosclerotica coronarica multivasale sintomatica con indicazione all'intervento di rivascolarizzazione, e che presentassero le seguenti caratteristiche: frazione di eiezione del ventricolo sinistro >35%; diagnosi certa di angina pectoris o angina instabile; lesioni stenosanti il lume coronarico per piu' del 50% in almeno due dei principali rami coronarici; almeno 1 lesione aggredibile mediante PTCA; un diametro del vaso coronarico distale alla stenosi di almeno 2 mm. Sono stati considerati motivi di esclusione: scompenso cardiaco clinicamente evidente; infarto miocardico acuto nei 10 giorni precedenti la procedura; accidente cerebrovascolare recente; pregresso intervento di CABG o PTCA; concomitanza di grave malattia cardiaca o extracardiaca in grado di influenzare la prognosi a breve termine. Solamente 4 pazienti non hanno completato il follow-up.

Modalita' di trattamento: Sono stati randomizzati all'intervento di CABG 513 pazienti, mentre i restanti 541 hanno eseguito una rivascolarizzazione mediante PTCA. E' stato preventivamente concordato che l'unico farmaco che doveva essere utilizzato in tutti i pazienti fosse l'aspirina.

Principali parametri di valutazione: Mortalita', ricorrenza dei sintomi, necessita' di reintervento e necessita' di modificazioni della terapia medica per controllare i sintomi.

Principali risultati: L'analisi e' stata condotta secondo la metodica dell'"intenzione a trattare".
Il 93% dei pazienti selezionati per il CABG ed il 96% di quelli scelti per una PTCA hanno eseguito l'intervento programmato. A distanza di 1 anno, erano deceduti 14 (2,7%) pazienti avviati al CABG e 21 (3,9%) pazienti in cui era stata eseguita una PTCA (p=0,29). La presenza di angina clinicamente significativa ad 1 anno dall'intervento e' risultata inferiore nei pazienti trattati con CABG rispetto a quelli sottoposti a PTCA = (10% vs 14%, p=0,012).  Sebbene questa tendenza si sia riscontrata in entrambi i sessi, la differenza e' risultata statisticamente significativa solamente nelle donne. La percentuale di pazienti che non ha avuto bisogno di un nuovo intervento di rivascolarizzazione dopo 1 anno e' stata del 94% nel gruppo inviato al CABG, e del 66% in quello sottoposto a PTCA (p<0,001). Durante il primo anno di follow-up, infine, la necessita' di assumere farmaci antianginosi e' risultata inferiore nel gruppo trattato con  CABG rispetto a quello con PTCA (p<0,001).

Conclusioni: A distanza di un anno si e' osservato un minore numero di casi di angina clinicamente significativa, di reinterventi e di necessita' di utilizzazione di terapia antianginosa nei pazienti trattati con CABG rispetto a quelli del gruppo con PTCA. La mortalita', seppur in maniera non statisticamente significativa, e' risultata maggiore nel gruppo trattato con angioplastica.



Commento: Sia il CABG che la PTCA rappresentano efficaci metodiche di rivascolarizzazione di frequente utilizzazione, che impegnano una consistente porzione delle risorse economiche del sistema sanitario di ogni paese. Sebbene entrambe le metodiche aumentino l'apporto di sangue al miocardio, esse presentano delle fondamentali differenze che vanno oltre il costo iniziale e l'impegno per il paziente. La PTCA aumenta, il lume coronarico e migliora il flusso ematico senza compromettere eventuali successive possibilita' di rivascolarizzazione chirurgica. In ogni singolo paziente numerosi fattori tecnici o clinici possono precludere l'utilizzazione di una o entrambe le metodiche. Qualora tuttavia sia possibile l'esecuzione sia del CABG che della PTCA, non esistevano fino ad oggi studi condotti su casistiche sufficientemente numerose, che potevano essere d'ausilio nella scelta di quale procedura utilizzare.
I risultati dello studio CABRI, rafforzati dalla meta-analisi condotta da Pocock e collaboratori, forniscono un importante contributo alla definizione del rispettivo ruolo terapeutico del CABG e della PTCA in pazienti con malattia coronarica aterosclerotica stabile. Non si sono registrate differenze statisticamente significative tra le due metodiche quando sono stati considerati come parametri di valutazione la mortalita' e l'incidenza di  infarto miocardico. Bisogna tuttavia tenere presente che i pazienti randomizzati rappresentavano un sottogruppo altamente selezionato, dal momento che sono stati inseriti nell'analisi solo il 4,6% dei pazienti per i quali era stata posta indicazione alla rivascolarizzazione coronarica. Questo significa che nella pratica clinica si dovrebbe dapprima considerare l'attuabilita' di ciascuna delle due metodiche, e che solo nel caso in cui entrambe le opzioni siano valide si possono considerare i dati di sostanziale uguaglianza riportati dagli autori degli studi citati. Nonostante questa similitudine in termini di mortalita' ed infarto miocardico, i dati riportati in termini di necessita' di ulteriori interventi e di angina residua sono risultati in quota significativa, seppur non inaspettata, significativamente maggiori nei pazienti trattati con PTCA rispetto a quelli sottoposti a CABG. Gli interventi ulteriori resi necessari entro un anno in ben il 40% dei soggetti sottoposti a PTCA sono causati da un eccessivo ritorno elastico ("recoil") e dalla risposta proliferativa della parete vasale.
Sebbene la maggior parte dei pazienti trattati con PTCA rimanga asintomatica e non richieda ulteriori interventi, la ristenosi assume una rilevanza sia clinica che economica.I pazienti dovrebbero essere messi al corrente di cio' nel momento in cui si discute su quale opzione terapeutica scegliere. Al momento attuale, il risparmio economico iniziale determinato dalla scelta della PTCA viene ad essere considerevolmente ridotto dalla necessita' di ulteriori procedure.

In conclusione, un'attenta valutazione eseguita congiuntamente dal cardiochirurgo e dal cardiologo interventista rimane di fondamentale e primaria importanza per  giungere alla decisione finale su quale metodica utilizzare in ogni singolo caso di malattia aterosclerotica coronarica in cui la terapia medica non sia ritenuta piu' soddisfacente.



Edito il 31 maggio 2000 da Dr. Giovanni Speziali.