La "Maze Procedure" per il Trattamento Chirurgico della Fibrillazione Atriale

INDICE

Overview sulla fibrillazione atriale
Da cosa e' provocata la fibrillazione atriale
Rcosa comporta la fibrillazione atriale
Il trattamento chirurgico
Indicazioni
Rischi
Risultati

OVERVIEW SULLA FIBRILLAZIONE ATRIALE

La fibrillazione atriale e' una anormalita' del ritmo cardiaco. In condizioni normali, il battito cardiaco e' guidato da un impulso elettrico che nasce nel nodo senoatriale, una struttura che si trova nell'atrio destro del cuore, vicino alla giunzione con la vena cava superiore. Il nodo senoatriale rappresenta il pacemaker naturale del cuore. Questo impulso elettrico si propaga lungo la parete dell'atrio destro e sinistro, provocando la contrazione degli atri stessi. L'impulso raggiunge quindi il nodo atrioventricolare, un'altra struttura 'elettrica' che, dopo un lieve ritardo lo ritrasmette, amplificato, ai ventricoli, provocandone cosi' la contrazione che serve a pompare il sangue in tutto il corpo. Il ritmo cardiaco cosi' descritto e' il ritmo del cuore sano e si chiama ritmo sinusale.
In certe condizioni patologiche, le pareti degli atri conducono l'impulso in maniera irregolare, perche' i 'circuiti elettrici' degli atri stessi non funzionano piu' in maniera sincrona, bensi' a piccole aree. Si possono generare degli 'echi' spurii che fanno si' che gli atri non si contraggano piu' coordinatamente. Quando si sviluppa la fibrillazione atriale al nodo atrioventricolare giunge una grande quantita' di impulsi desincronizzati. Alcuni di questi impulsi irregolari vengono trasmessi ai ventricoli che quindi si contraggono anch'essi in modo non ritmico.
 
 
Questi disegni mostrano il cuore visto da dietro e da sopra, mettendo in risalto la parete degli atri. Le frece mostrano il percorso dll'impulso elettrico in due aritmie comuni, il flutter atriale (Figura A) e la fibrillazione atriale (Figura B).
Invece che viaggiare in linea retta dall'alto in basso, gli impulsi si disperdono in tutte le direzioni creando dei 'circuiti di riverbero' e causando le contrazioni irregolari degli atri.
FIGURA A
FIGURA B

DA COSA E' PROVOCATA LA FIBRILLAZIONE ATRIALE

Una serie di condizioni patologiche puo' portare allo sviluppo della fibrillazione atriale. La piu' semplice e comune e' l'invecchiamento. Con l'avanzare dell'eta' si formano nella parete degli atri delle aree di fibrosi che alterano le proprieta' elettriche del tessuto. Questo meccanismo e' accelerato dall'ipertensione (altra frequente causa), oppure dalla dilatazione degli atri (con conseguente 'stiramento' delle pareti) secondaria a problemi valvolari, soprattutto alla valvola mitralica. Alcune volte e' causata da disturbi metabolici (ipertiroidismo, per esempio), altre volte sembra esserci un legame di tipo ereditario. All'inizio la fibrillazione atriale puo' essere intermittente, intervallata da periodi di ritmo sinusale; allora si chiama FA parossistica. Quando diviene costante prende il nome di FA cronica.

COSA COMPORTA LA FIBRILLAZIONE ATRIALE

La fibrillazione atriale causa :

IL TRATTAMENTO CHIRURGICO

L'intervento chirurgico consiste nel creare una serie di incisioni nella parete atriale e poi risuturarle. Queste linee di sutura, cicatrizzandosi, creano un isolamento elettrico che impedisce il formarsi dei circuiti di riverbero, e costringono l'impulso a seguire un percorso obbligato dall'alto verso il basso. Gli echi elettrici spurii vengono inviati verso percorsi ciechi, dove si esauriscono. Il risultato e' la creazione di un labirinto (dall'inglese maze = labirinto) che ripristina il ritmo normale del battito cardiaco.
 
La procedura chirurgica consiste nella creazione di un labirinto, con un solo circuito che conduce dal nodo senoatriale (in alto a sinistra) al nodo atrioventricolare ed ai ventricoli (in basso a destra); Le frecce sottili indicano i percorsi ciechi che intrappolano gli impulsi spurii ed impediscono la formazione dei circuiti riverberanti.
La distribuzione delle incisioni sulla superficie del cuore e' complessa. Questo disegno ne mostra alcune sulla superficie posteriore del cuore, mentre altre sono all'interno.

INDICAZIONI

Il trattamento chirurgico non e' necessario in tutti i pazienti con fibrillazione atriale. Molti convivono tranquillamente con questa aritmia, e i loro sintomi sono ben controllati da una terapia adeguata. In altri casi, il cardiologo puo' riuscire con speciali cateteri a "bruciare" delle zone all'interno del cuore e ricreare almeno in parte le incisioni per bloccare gli impulsi irregolari.
Vi possono pero' essere pazienti che sono molto disturbati da questa aritmia e che per un qualche motivo non riescono a sopportare le terapie neccessarie, oppure che comunque devono essere operati per una sostituzione valvolare. In questi pazienti la "Maze Procedure" puo' essere indicata.
Inoltre, quando un paziente ha un incidente cerebrovascolare secondario ad un coagulo che si e' staccato dall'interno del cuore, corre un rischio maggiore di avere un secondo incidente cerebrovascolare (TIA o ictus). Anche in questi pazienti puo' essere indicato l'intervento chirurgico.

RISCHI

La "Maze Procedure" e' un intervento 'a cuore aperto', e come tutti gli interventi di tale genere, comporta un rischio operatorio di una certa entita'. Tale rischio, in un paziente in buone condizioni generali, e' di circa il 2% (parafrasando si puo' dire che vi sono 98 probabilita' su 100 di successo in termini di sopravvivenza).
Alcuni pazienti possono necessitare dell'impianto di un pacemaker nel periodo postoperatorio, questo e' dovuto al fatto che in alcuni casi di fibrillazione atriale cronica il nodo senoatriale (cioe' il pacemaker naturale) cessa di funzionare.

RISULTATI

La 'Maze Procedure' e' molto efficace nel ripristinare il normale ritmo sinusale. La percentuale varia da Centro a Centro ma in genere e' tra l'80 ed il 100%.



Edito il 5 settembre 2000 a cura di Dr. Giovanni Speziali. In collaborazione e con il permesso per la pubblicazione di CTSNet - STS.