LA CHIRURGIA MINI-INVASIVA E L'EVOLUZIONE VERSO LA CHIRURGIA ROBOTICA

TECNICHE, IMMAGINI E NOVITA'

Negli ultimi anni, in cardiochirurgia si e' assistito ad un duplice fenomeno: una certa uniformizzazione dei risultati tra i vari Centri cardiochirurgici per quanto riguarda i risultati statistici degli interventi piu' routinari e una spinta verso lo sviluppo di tecniche chirurgiche miniinvasive da parte delle Istituzioni con spirito piu' innovatore e pioneristico. Questa spinta e' stata supportata sia da un crescente numero di pazienti che chiedevano un intervento cosmeticamente meno deturpante e doloroso, sia dall'industria che vedeva un enorme campo di sviluppo per la produzione di nuovi accessori e strumenti chirurgici. 
L'intervento cardiochirurgico tradizionale viene eseguito attraverso una incisione chiamata STERNOTOMIA LONGITUDINALE MEDIANA, il cui risultato e' una cicatrice verticale al centro del torace (Figura a sinistra). Il vantaggio di questo tipo di incisione e' che permette di avere una visione ed un controllo del campo operatorio completi, e che permette l'accesso chirurgico a tutte le strutture e cavita' cardiache ed ai grossi vasi (Figura a destra). Gli svantaggi principali sono quello estetico ed il rischio (piccolo ma non nullo) di infezione (mediastinite) o non completa guarigione dello sterno. Anche se in molti pazienti la cicatrice nel tempo si assottiglia fino a quasi sparire, in altri casi (es. giovani donne) puo' causare disagi cosmetici duraturi.
La TORACOTOMIA LATERALE e' un altro tipo di incisione chirurgica che viene spesso utilizzata durante alcuni tipi di intervento cardiochirurgico, come la chiusura di difetti interatriali, interventi sulla valvola tricuspidale o sulla valvola mitralica, o in alcuni casi di bypass aortocoronarico. Viene spesso utilizzata nelle giovani donne perche' lascia una cicatrice nascosta nel solco sottomammario destro. Ha lo svantaggio di non essere adeguata per alcuni tipi di intervento, di rendere piu' difficile il controllo di possibili complicanze intraoperatorie e di essere piu' dolorosa nell'immediato periodo postoperatorio. Ha il vantaggio di infettarsi molto piu' di rado e di causare una minore perdita di sangue durante l'intervento, con conseguente minor rischio di dover ricevere trasfusioni. Viene spesso associata ad una incisione secondaria all'inguine per l'introduzione delle cannule per la circolazione extracorporea nella arteria e vena femorali.

LA CARDIOCHIRURGIA MINI-INVASIVA

Con questo termine si indica un insieme di modifiche tecniche che permettono di ridurre la 'invasivita' dell'intervento chirurgico.
Due sono i campi principali in cui si e' sviluppata la chirurgia mini-invasiva:
1. L'esecuzione di incisioni chirurgiche sempre piu' piccole
2. Chirurgia a cuore battente, senza circolazione extracorporea.
 
 
clicca qui per ingrandire LE MINI-INCISIONI
Molte varianti alle incisioni tradizionali sono state perfezionate negli ultimi 5-8 anni; mini-sternotomie, mini-toracotomie, sternotomie parziali (superiori o inferiori), approccio sub-xifoideo, incisioni para - sternali sono oggi spesso utilizzate. L'esempio classico e' il paziente che deve eseguire un intervento di bypass coronarico in cui, dopo aver prelevato l'arteria mammaria in scopia (o addirittura con l'aiuto di un robot operatorio), la si sutura sulla coronaria occlusa attraverso una mini-incisione di 6-10 cm. Qui potete vedere un prelievo di arteria mammaria a torace chiuso e l'incisione attraverso cui verra' suturata sulla coronaria (Fig. a sinistra) e, a destra, il risultato finale di una mini-sternotomia inferiore in un'altra paziente che ha subito lo stesso intervento: la cicatrice e' quasi del tutto  nascosta.

 
Sternotomie parziali vengono utilizzate in alcuni Centri anche per eseguire interventi sulle valvole; cliccando sui seguenti link (con CTSNet) potrete vedere le tecniche per eseguire la SOSTITUZIONE VALVOLARE MITRALICA oppure la SOSTITUZIONE VALVOLARE AORTICA mediante incisioni parasternali limitate.

 
LA CARDIOCHIRURGIA A CUORE BATTENTE
In un intervento cardiochirurgico tradizionale il cuore viene fermato e il paziente viene mantenuto in vita dall'apparato per la circolazione extracorporea (anche detta 'macchina cuore-polmoni').  Questa macchina pero' non riproduce in maniera perfetta la funzione del cuore e dei polmoni, per cui vi possono essere delle complicanze legate alla sua utilizzazione (e che aumentano con l'aumentare del tempo in cui un paziente e' mantenuto in circolazione extracorporea). Per questi motivi oggi alcuni  interventi di bypass aortocoronarico vengono compiuti 'a cuore battente', grazie a speciali 'stabilizzatori'  che permettono di immobilizzare il cuore nel punto dove si vuole suturare il bypass (Fig 7 e 8)
Nella continua evoluzione della chirurgia verso una sempre minore invasivita', sono allo studio tecniche per eseguire altri tipi di interventi cardiochirurgici senza dover fermare il cuore e soprattutto senza l'uso della circolazione extracorporea. Questo viene reso possibile dall'integrazione di tecniche toraco-endoscopiche, di visualizzazione intracardiaca mediante microtelecamere e/o sonde ecocardiografiche miniaturizzate endocavitarie e dall'uso di nuovi strumenti chirurgici per posizionare punti di sutura all'interno del cuore. Chiusure di difetti interatriali e plastiche riparative della valvola mitralica eseguite in maniera totalmente endoscopica e a cuore battente sono in fase avanzata di studio nei laboratori chirurgici della Mayo Clinic e di altre Istituzioni all'avanguardia in questo campo.

L'EVOLUZIONE VERSO LA CHIRURGIA ROBOTICA


Questa immagine mostra un intervento endoscopico eseguito con l'aiuto di un robot-chirurgo. Cosa significa? Attraverso 3 piccoli buchi nel torace (diametro circa 1.5 cm), tre braccia meccaniche computerizzate eseguono l'intervento sotto il controllo di un operatore seduto ad una consolle a qualche metro di distanza. Questa nuovissima tecnologia permette gia' oggi di eseguire parti di intervento (e in alcuni casi interventi interi) senza bisogno di aprire il torace. I vantaggi? Meno dolore, niente cicatrici, minore sanguinamento, rapida dimissione. Svantaggi? Maggior durata degli interventi (e in alcuni casi, della circolazione extracorporea), con conseguente maggior rischio di complicanze legate alla circolazione artificiale ed al prolungamento del tempo di anestesia.  Diversi Centri anche in Italia gia' praticano questo tipo di chirurgia, anche se i costi ancora molto elevati ne ostacolano la diffusione.

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Revisionato il giorno 28 febbraio 2002 da: Dott. Giovanni Speziali   per  www.cardiochirurgia.org.  E' vietata la riproduzione non autorizzata.