ANGIOPLASTICA O BYPASS?
Analisi dei risultati dello studio BARI

Indice:

  • Quali sono le caratteristiche cliniche di base che influiscono sulla sopravvivenza a distanza dopo diagnosi di coronaropatia?
  • Come interagiscono queste caratteristiche con il trattamento ricevuto e come si puo' identificare il tipo di trattamento piu' efficace?
  • In che modo il tipo di lesione coronarica influenza la prognosi e qual e' la relazione fra trattamento ricevuto e risultato a distanza in funzione della estensione della malattia coronarica?
  • Quali sono i risultati a breve termine dell'angioplastica (PTCA) e del bypass aortocoronarico (CABG) in pazienti con coronaropatia bi- e trivasale?
  • Qual e' la differenza di sopravvivenza a cinque anni nei pazienti (studio BARI) trattati con angioplastica da quelli trattati con bypass aortocoronarico?
  • Quali sono i risultati dell'angioplastica e del bypass aortocoronarico in termini di recidiva dei sintomi (cioe' di eventi legati all'ischemia miocardica - angina, infarto, scompenso etc.) e di necessita' di nuovi interventi ?
  • Qual e' la differenza nel costo globale e nella qualita' di vita dei pazienti trattati con angioplastica rispetto a quelli trattati con bypass aortocoronarico?

  • Quali sono le caratteristiche cliniche di base che influiscono sulla sopravvivenza a distanza dopo diagnosi di coronaropatia?
         I fattori cardiaci di rischio per elevata mortalita' a breve termine in pazienti con coronaropatia comprendono la disfunzione del ventricolo sinistro (ridotta frazione d'eiezione), l'estensione (multivasale) della coronaropatia, la presenza di scompenso cardiaco e l'improvvisa insorgenza dei sintomi. I fattori non cardiaci sono rappresentati dall'eta' avanzata, dall' anamnesi positiva per pregressi interventi cardiochirurgici, dalla presenza di vasculopatia periferica e di patologie associate extra-cardiache (in particolare disfunzione renale, epatica e polmonare).
        Indipendentemente dal tipo di trattamento scelto, le caratteristiche di base che influenzano la sopravvivenza a distanza sono la frazione d'eiezione del ventricolo sinistro, l'eta', le patologie associate, la vasculopatia periferica extracardiaca, lo scompenso cardiaco e  l'occorrenza di infarto miocardico nelle 24 ore precedenti.
    Come interagiscono queste caratteristiche con il tipo di trattamento ricevuto e come si puo' identificare il trattamento piu' efficace?

        L'anatomia delle lesioni coronariche si e' rivelata la variabile piu' utile per identificare il tipo di trattamento piu' efficace nel singolo paziente. L'aterosclerosi coronarica severa e/o diffusa e' associata ad elevata mortalita' nel paziente trattato con sola terapia medica, in contrasto con solo un minimo aumento del rischio in pazienti trattati con terapia chirurgica. I pazienti trattati con angioplastica tendono a collocarsi a meta' strada per quanto riguarda i risultati a breve termine ed a distanza  in relazione all'estensione della patologia coronarica. Tutti gli altri fattori di rischio tendono ad elevare tasso di mortalita' allo stesso modo in tutti i gruppi di trattamento, amplificando quindi il grado di rischio definito dalla scelta di trattamento in base all'anatomia delle lesioni coronariche.
    In che modo il tipo di lesione coronarica influenza la prognosi e qual e' la relazione fra trattamento ricevuto e risultato a distanza in funzione dell'estensione della malattia coronarica?

        Le caratteristiche (in termini di anatomia coronarica) che si sono dimostrate legate alla prognosi a distanza comprendono la presenza di lesioni critiche tra il 75% ed il 95% e la presenza e localizzazione di una lesione critica sull' arteria coronaria discendente anteriore. I pazienti con una stenosi del 60% ( o maggiore) del tronco comune della coronaria sinistra dimostrano un indiscusso vantaggio in termini di sopravvivenza se trattati con chirurgicamente rispetto al trattamento medico o all'angioplastica. Per quanto riguarda pazienti con coronaropatia monovasale (eccetto quando localizzata sulla arteria discendente anteriore PROSSIMALE), la prognosi in seguito a trattamento solo medico e' abbastanza buona da far si' che l'aggiunta di angioplastica o bypass aortocoronarico non migliori in maniera statisticamente significativa la sopravvivenza.
        Se sintomatici, pazienti con lesioni monovasali aggredibili con angioplastica dovrebbero ricevere questo tipo di trattamento a scopo preventivo.
    Quali sono il risultati a breve termine dell' angioplastica (PTCA) e del bypass aortocoronarico (CABG) in pazienti con coronaropatia bi- e trivasale?

         Nove studi clinici randomizzati hanno valutato il beneficio relativo di PTCA e CABG in una popolazione di 5.200 pazienti, compresi quelli con coronaropatia bi- e trivasale. I risultati di questi studi sia presi singolarmente che combinati tra loro non hanno mostrato una significativa differenza di sopravvivenza a breve termine legata al tipo di trattamento (il piu' esteso di quest studi e' il BARI - Bypass/Angioplasty Revascularization Investigation - condotto in 18 Centri negli USA su un totale di 1828 pazienti con malattia bi- e trivasale e casualmente destinati a PTCA o CABG tra il 1988 ed il 1991). La tabella seguente dimostra come i risultati intraospedalieri (in termini di mortalita' o di gravi complicazioni) di bypass ed angioplastica siano simili.
     
    CABG PTCA
    Decesso 1.3% 1.2%
    Infarto miocardico 4.6% 2.1%
    Ictus 0.8% 0.2%
    Necessita' di CABG d'emergenza 0.1% 6.3%
    Necessita' di PTCA d'emergenza 0% 2.2%


    Qual e' la differenza di sopravvivenza a cinque anni nei pazienti (studio BARI) trattati con angioplastica da quelli trattati con bypass aortocoronarico?
        La sopravvivenza globale a cinque anni dei due gruppi di pazienti nello studio BARI fu 89.3% (gruppo bypass aortocoronarico) contro 86.3% (gruppo angioplastica) p=0.17.
        La sopravvivenza nel sottogruppo di pazienti diabetici in trattamento orale o con insulina fu migliore (circa del 15%) nel gruppo trattato con bypass aortocoronarico.
        Risultati simili ebbe un altro studio analogo (CABRI), e questi dati suggeriscono che il bypass aortocoronarico dovrebbe essere il trattamento di scelta in questo gruppo di pazienti.
        Questi risultati inoltre sollevano la questione se l'angioplastica potrebbe essere meno efficace del bypass anche in pazienti diabetici con coronaropatia monovasale.
        Ulteriori studi sono necessari per meglio definire i meccanismi responsabili dei migliori risultati del bypass rispetto all'angioplastica nella popolazione diabetica.
    Quali sono i risultati dell'angioplastica e del bypass aortocoronarico in termini di recidiva dei sintomi (cioe' di  eventi legati all'ischemia miocardica - angina, infarto, scompenso etc.) e di necessita' di nuovi interventi?

        Lo studio BARI ha paragonato i risultati dei due gruppi di trattamento in termini non solo di mortalita' ma anche di ricorrenza di sintomi ischemici (ripresa di angina, necessita' di aumentare la terapia antianginosa, presenza di ischemia silente al test da sforzo, necessita' di ricoveri ripetuti, e necessita' di ripetere le procedure di rivascolarizzazione).e di necessita' di effettuare nuove procedure.
       Tutti questi marcatori di ischemia hanno mostrato piu' alterazioni nel gruppo trattato con angioplastica. Entrambi i tipi di terapia si sono rivelati efficaci nell'eliminare l'angina e nel ridurre la presenza di alterazioni ischemiche nell'ECG da sforzo; comunque, significative differenze in tutti questi parametri suggeriscono che il bypass costituisca una terapia piu' duratura e definitiva per l'ischemia cardiaca.
        La necessita' di effettuare nuove procedure di rivascolarizzazione entro 5 anni dalla prima si verifico' nel 70% dei pazienti trattati con angioplastica e solo nel 10% dei pazienti trattati con bypass aortocoronarico. Anche con l'aiuto di una o piu' angioplastiche secondarie il 30% dei pazienti trattati inizialmente con angioplastica ha richiesto bypass aortocoronarico entro 5 anni.
        Si puo' quindi affermare che, per pazienti con un assoluto desiderio di evitare l'intervento chirurgico (o che presentino controindicazioni allo stesso), la scelta di venire trattati mediante (una o piu') angioplastiche dara' una probabilita' del 70% di raggiungere lo scopo senza un rischio aggiuntivo in termini di mortalita' cardiaca.
        Invece, per pazienti che abbiano come scopo principale il sollievo duraturo e definitivo dai sintomi ischemici, e' da preferirsi l'opzione chirurgica.
    Qual e' la differenza nel costo globale e nella qualita' di vita dei pazienti trattati con angioplastica rispetto a quelli trattati con bypass aortocoronarico?

         L'analisi di questionari di autovalutazione compilati dai pazienti su indicatori come la qualita' di vita, il grado di riabilitazione funzionale, i tempi e modi del ritorno al lavoro e ad altre attivita' quotidiane non ha mostrato differenze significative tra i due gruppi di trattamento nello studio BARI.
        L'analisi dei costi ha mostrato che l'angioplastica e' meno costosa inizialmente, ma la frequente necessita' di procedure ripetute ha portato ad un livellamento dei costi alla fine di cinque anni di follow-up.
        Dividendo per sottogruppi, in pazienti con malattia trivasale, diabetici o anziani (fattori che sono legati ad un maggior successo della terapia chirurgica) si' e' dimostrato un minor costo della strategia chirurgica rispetto a quella interventistica, mentre il contrario e' vero per pazienti giovani, non diabetici o con malattia mono- o bivasale.
        Questi risultati suggeriscono che il trattamento piu' efficace clinicamente sia anche quello che alla fine presenta il costo globale minore.


    Edito il 2 marzo 2000 a cura di: Dott. Giovanni Speziali
    In collaborazione e con il permesso per la pubblicazione di CTSNet-Cardiothoracic Surgery Network