LA SOSTITUZIONE VALVOLARE AORTICA

Indice:

  • Cosa e' la valvola aortica?
  • Perche' puo' essere necessario sostituirla?
  • Quali sono i sintomi della valvulopatia aortica?
  • Quali sono le caratteristiche delle protesi valvolari oggi disponibili?
  • Quali sono i rischi dell'intervento?
  • Quali saranno le mie condizioni fisiche dopo l'intervento?t

  • COSA E' LA VALVOLA AORTICA?

    La valvola aortica e' posta tra il ventricolo sinistro e l'arteria aorta. Il ventricolo sinistro e' la parte del cuore che ha il compito di pompare il sangue ossigenato a tutto il corpo attraverso l'aorta. La valvola aortica si apre durante la sistole ventricolare (cioe' nel momento in cui il cuore si contrae per pompare), lasciando passare il sangue nell'aorta, e poi si richiude, impedendo al sangue di ritornare nel ventricolo durante la diastole (cioe' durante la fase di rilasciamento e riempimento che precede la contrazione successiva.  In questo disegno l'aorta e' colorata in rosso e la valvola si trova all'inizio dell'aorta, nel bulbo. 


    PERCHE' PUO' ESSERE NECESSARIO SOSTITUIRLA?

    La valvola aortica puo' ammalarsi per diversi motivi: vi puo' essere una anomalia congenita che puo' richiedere la correzione subito, se grave, oppure predisporre ad una degenerazione che avviene piu' tardi nella vita; oppure vi possono essere delle malattie acquisite che colpiscono la valvola aortica.


    Valvola normale (a sinistra) e bicuspide (a destra)

    L'anomalia congenita piu' frequente e' data dalla bicuspidia. In genere la valvola aortica ha tre lembi valvolari o cuspidi, ma a volte puo' presentarne soltanto due.
    Una valvola bicuspide e' presente nell'1 - 2% della popolazione, e rappresenta la seconda causa piu' frequente di alterazione tale da richiedere l'intervento. Queste valvole possono funzionare relativamente bene per molti anni prima di diventare stenotiche (cioe' con un orifizio troppo stretto) oppure insufficienti (cioe' non piu' in grado di chiudersi bene).
    La causa piu' frequente di malattia valvolare necessitante la sostituzione e' la degenerazione senile (immagine a sinistra). Questo significa semplicemente che la valvola, invecchiando, si indurisce e vi si depositano noduli di calcio che ne impediscono il funzionamento. La seconda causa piu' frequente e' la malattia reumatica (immagine a destra), che provoca fusione e retrazione cicatriziale dei lembi, lasciando una valvola allo stesso tempo stenotica ed insufficiente. Altre cause meno frequenti di valvulopatia aortica comprendono le infezioni (dette endocarditi), il prolasso di una cuspide e le  malattie dell'aorta stessa, come aneurismi e dissezioni.


    QUALI SONO I SINTOMI DELLA VALVULOPATIA AORTICA?

    Una valvola aortica malata puo' causare una serie eterogenea di sintomi, che comprendono affaticabilita', dispnea da sforzo, angina pectoris, palpitazioni, vertigini e sincopi.
    Quando la valvola e' stenotica il ventricolo sinistro deve generare una pressione piu' alta per spingere il sangue a tutto il corpo. Questo causa ipertrofia (cioe' ingrossamento) del muscolo cardiaco, predisponendolo ad aritmie ed allo sviluppo di sintomi di angina. Inoltre il ventricolo non si svuota completamente, e questo ristagno di sangue eventualmente si ritrasmette all'indietro fno ai vasi dei polmoni, causando dispnea (difficolta' di respiro) dapprima da sforzo e poi anche a riposo. Infine, in particolari situazioni il cuore puo' non riuscire a pompare abbastanza sangue  per mantenere normale la pressione sanguigna nelle arterie (in particolare quelle del cervello), e questo causa vertigini e sincopi (svenimenti).
    Quando invece la valvola e' insufficiente, parte del sangue pompato ritorna nel ventricolo sinistro causando un sovraccarico di volume e poi una dilatazione del ventricolo stesso. La dilatazione a lungo andare provoca uno sfiancamento delle pareti e l'insorgenza di sintomi di scompenso cardiaco.
    Inizialmente i sintomi sono presenti sotto sforzo, ma col progredire della malattia compaiono per sforzi sempre piu' lievi ed infine anche a riposo. Questo puo' causare l'impossibilita' a dormire in posizione orizzontale o portare a bruschi risvegli per la difficolta' di respiro.  Un altro segno di scompenso e' il gonfiore alle caviglie, specialmente alla sera.
    I farmaci possono aiutare per un certo periodo ad alleviare i sintomi, ma quando la funzione valvolare decade, il Vostro cardiologo Vi raccomandera' di andare dal cardiochirurgo per programmare l'intervento. Alcuni test (ecocardiogramma, cateterismo cardiaco con coronarografia) aiuteranno a stabilire  il momento piu' adatto per l'intervento e ad escludere eventuali patologie concomitanti (per esempio una coronaropatia).


    QUALI SONO LE CARATTERISTICHE DELLE PROTESI VALVOLARI OGGI DISPONIBILI?

    In linea generale vi sono due tipi di protesi valvolari oggi disponibili, ognuna con pregi e difetti caratteristici: le protesi MECCANICHE  e le protesi BIOLOGICHE.
    Le protesi valvolari meccaniche (vedi figura qui sotto) sono caratterizzate dall'ottima durata dovuta alla durezza dei materiali che le compongono. Infatti sono costituite da un anello in lega d'acciaio ricoperto di carbonio e da due foglietti mobili anch'essi in carbonio.
     
    Protesi valvolari meccaniche

    Questo materiale non si consuma e quindi la durata di una protesi meccanica e' praticamente illimitata. Il principale svantaggio di queste valvole e' dato dalla necessita' di mantenere il paziente sotto terapia anticoagulante per tutta la vita. Infatti il sangue, a contatto con il carbonio (come con qualunque materiale artificiale) tende a formare dei coaguli che potrebbero attaccarsi alla valvola bloccandone il funzionamento. Il paziente dovra' quindi assumere ogni giorno una certa dose di farmaco anticoagulante e dovra' sottoporsi regolarmente (ogni 3-4 settimane) ad un prelievo di sangue per il controllo del livello di anticoagulazione (se troppo basso, il sangue coagulera' ugualmente, se troppo alto c'e' il rischio di emorragie).

    Le protesi valvolari biologiche, invece, sono costruite partendo da valvole cardiache (o da altri tessuti come la mambrana pericardica) di animali (bovini e suini). Queste valvole richiedono una terapia anticoagulante solo per un breve periodo (in genere 3 mesi). Infatti il sangue non tende a coagulare a contatto di questi tessuti.
     

    Protesi valvolari biologiche

    Il loro principale svantaggio consiste nel fatto che la loro durata nel tempo e' limitata, ed e' inversamente proporzionale all'eta' del paziente. In un paziente giovane (sotto i 40 anni), queste valvole durano 8-10 anni al massimo, mentre in uno anziano possono durare anche 15 anni (in rari casi anche di piu'). Questa differenza e' data dal metabolismo del calcio, che nel giovane e' piu' attivo e tende a depositarsi nei foglietti valvolari causandone l'indurimento.
    Le protesi biologiche piu' recenti sono trattate con particolari sostanza chimiche allo scopo di ridurre la deposizione di calcio sulla superifice dei foglietti; questi trattamenti hanno mostrato in studi sperimentali la capacita' di aumentarne la resistenza alla calcificazione e quindi la durata.

    In casi particolari possono essere utilizzati altri tipi di protesi, come gli homograft aortici (prelevati da cadavere umano), oppure si puo' utilizzare un'altra valvola dello stesso paziente e metterla al posto della valvola aortica malata (intervento di Ross)

    La decisione sul tipo di valvola da utilizzare viene presa dal team medico tenendo conto dell'eta'  del paziente, delle sue condizioni generali, del suo stile di vita ed anche delle sue preferenze.


    QUALI SONO I RISCHI DELL'INTERVENTO?

    I rischi dell'intervento di sostituzione valvolare aortica vengono stimati dal cardiochirurgo e dall'anestesista in base ad una moltitudine di fattori. Nella sezione risultati sono mostrate le analisi statistiche compiute dalla STS americana su una moltitudine di pazienti operati in anni recenti.

    QUALI SARANNO LE MIE CONDIZIONI FISICHE DOPO L'INTERVENTO?

    Dopo la fase di convalescenza e di riabilitazione, i pazienti operati di sostituzione valvolare in genere godono di una importante riduzione della sintomatologia e di un netto miglioramento della capacita' d'esercizio e di tolleranza agli sforzi. Possono essere necessari fino a 2 - 3 mesi dall'intervento per un completo recupero. Dopo la guarigione della ferita sternale, in genere non vi sono limitazioni importanti all'attivita' fisica, se non quelle legate all'assunzione di anticoagulanti. E' necessaria la profilassi antibiotica prima di ogni procedura invasiva (compresa la rimozione del tartaro dentale), ed e' buona norma avere nel portafoglio un cartellino che identifichi la persona come portatore di protesi valvolare cardiaca.

    Edito il 16 marzo 2000 a cura di: Dott. Giovanni Speziali
    In collaborazione e con il permesso per la pubblicazione di CTSNet-Cardiothoracic Surgery Network