LA SOSTITUZIONE VALVOLARE MITRALICA

Indice


INTRODUZIONE

La valvola mitralica e' la valvola di ingresso al ventricolo sinistro. Il sangue ossigenato proveniente dai polmoni si raccoglie nell' atrio sinistro e da qui, attraverso la valvola mitralica, passa nel ventricolo sinistro che lo pompera' poi in tutto il corpo. La funzione della valvola e' di impedire che il sangue, durante la contrazione ventricolare, venga ripompato indietro nell'atrio sinistro. E' costituita da due lembi valvolari collegati a "tiranti' denominati corde tendinee che, come le corde di un paracadute collegano i lembi al muscolo ventricolare (muscoli papillari). La funzione delle corde tendinee e' di regolare la apposizione dei due lembi della valvola cosi' che combacino perfettamente durante la chiusura, impedendo il rigurgito del sangue.
 
In questo disegno la valvola mitralica e' colorata in rosso. Le frecce indicano i lembi valvolari (segnati dalla didascalia 'mitral valve') ed i muscoli papillari, la parte del miocardio che e' collegata ai lembi valvolari dalle corde tendinee. In diastole la valvola mitrale si apre ed il sangue passa dall'atrio sinistro al ventricolo sinistro, ed in sistole (cioe' quando il ventricolo si contrae) la mitrale si chiude cosi' il sangue passa  attraverso la valvola aortica nell'aorta ascendente e da qui in tutto il corpo.

La valvola mitralica puo' ammalarsi e divenire stenotica (cioe' non si apre abbastanza), insufficiente (cioe' il sangue torna indietro perche' non si chiude completamente) oppure si puo' avere una combinazione dei due difetti. In tutti questi casi il sangue tende a ristagnare in atrio sinistro e nei vasi polmonari, causando debolezza, affaticabilita' e difficolta' di respiro (dispnea). L'accumulo di sangue nell'atrio causa col tempo la dilatazione di questa cavita' con sviluppo di aritmie (specialmente la fibrillazione atriale) che possono causare palpitazioni.
I farmaci possono aiutare per un certo periodo ad alleviare i sintomi, ma quando la funzione valvolare decade, il Vostro cardiologo Vi raccomandera' di andare dal cardiochirurgo per programmare l'intervento. Alcuni test (ecocardiogramma, cateterismo cardiaco con coronarografia) aiuteranno a stabilire  il momento piu' adatto per l'intervento e ad escludere eventuali patologie concomitanti (per esempio una coronaropatia).


QUALI SONO LE CAUSE DI DISFUNZIONE VALVOLARE MITRALICA?

Solo raramente le disfunzioni della valvola mitralica sono legate a malformazioni congenite. Piu' spesso si tratta semplicemente di logoramento, a volte associato ad una eccessiva debolezza della struttura dei lembi o delle corde tendinee che ne puo' causare l'allungamento o anche la rottura. L'ipertensione e l'eta' avanzata possono influire sulla resistenza della valvola. La febbre reumatica colpisce con un processo degenerativo caratteristico la valvola mitralica, causando la retrazione, fibrosi e fusione dei lembi valvolari. A volte la valvola puo' essere anche sede di infezione (endocardite) con lo sviluppo di formazioni a cavolfiore denominate vegetazioni. Anche la cardiopatia ischemica, alterando la mobilita' delle pareti del ventricolo, puo' disturbare l'allineamento dei foglietti valvolari e causare una insufficienza mitralica.


QUALI SONO LE OPZIONI CHIRURGICHE?

A volte la valvola mitrale puo' essere riparata, specialmente quelle insufficienti per allungamento o rottura di corde o per perdita di allineamento dei lembi.
Altre volte invece la valvola deve essere sostituita con una protesi artificiale. Tipicamente, le valvole danneggiate dalla malattia reumatica devono con piu' probabilita' essere sostituite.
Un discorso a parte meritano le plastiche riparative della valvola mitralica per cui si rimanda all'apposita sezione.


In linea generale vi sono due tipi di protesi valvolari oggi disponibili, ognuna con pregi e difetti caratteristici: le protesi MECCANICHE  e le protesi BIOLOGICHE.

VALVOLE MECCANICHE

Le protesi valvolari meccaniche(vedi figura qui a lato) sono caratterizzate dall'ottima durata dovuta alla durezza dei materiali che le compongono. Infatti sono costituite da un anello in lega d'acciaio ricoperto di carbonio e da due foglietti mobili anch'essi in carbonio.
Questo materiale non si consuma e quindi la durata di una protesi meccanica e' praticamente illimitata. Il principale svantaggio di queste valvole e' dato dalla necessita' di mantenere il paziente sotto terapia anticoagulante per tutta la vita. Infatti il sangue, a contatto con il carbonio (come con qualunque materiale artificiale) tende a formare dei coaguli che potrebbero attaccarsi alla valvola bloccandone il funzionamento. Il paziente dovra' quindi assumere ogni giorno una certa dose di farmaco anticoagulante e dovra' sottoporsi regolarmente (ogni 3-4 settimane) ad un prelievo di sangue per il controllo del livello di anticoagulazione (se troppo basso, il sangue coagulera' ugualmente, se troppo alto c'e' il rischio di emorragie).



VALVOLE BIOLOGICHE

Le protesi valvolari biologiche, invece, sono costruite partendo da valvole cardiache (o da altri tessuti come la mambrana pericardica) di animali (bovini e suini). Queste valvole richiedono una terapia anticoagulante solo per un breve periodo (in genere 3 mesi). Infatti il sangue non tende a coagulare a contatto di questi tessuti.
Il loro principale svantaggio consiste nel fatto che la loro durata nel tempo e' limitata, ed e' inversamente proporzionale all'eta' del paziente. In un paziente giovane (sotto i 40 anni), queste valvole durano 8-10 anni al massimo, mentre in uno anziano possono durare anche 15 anni (in rari casi anche di piu'). Questa differenza e' data dal metabolismo del calcio, che nel giovane e' piu' attivo e tende a depositarsi nei foglietti valvolari causandone l'indurimento.
Le protesi biologiche piu' recenti sono trattate con particolari sostanza chimiche allo scopo di ridurre la deposizione di calcio sulla superifice dei foglietti; questi trattamenti hanno mostrato in studi sperimentali la capacita' di aumentarne la resistenza alla calcificazione e quindi la durata.
 


QUALI SONO I RISCHI DELL'INTERVENTO?
I rischi dell'intervento di sostituzione valvolare mitralica vengono stimati dal cardiochirurgo e dall'anestesista in base ad una moltitudine di fattori. Nella sezione risultati sono mostrate le analisi statistiche compiute dalla STS americana su una moltitudine di pazienti operati in anni recenti.


QUALI SARANNO LE MIE CONDIZIONI FISICHE DOPO L'INTERVENTO?
Dopo la fase di convalescenza e di riabilitazione, i pazienti operati di sostituzione valvolare in genere godono di una importante riduzione della sintomatologia e di un netto miglioramento della capacita' d'esercizio e di tolleranza agli sforzi. Possono essere necessari fino a 2 - 3 mesi dall'intervento per un completo recupero. Dopo la guarigione della ferita sternale, in genere non vi sono limitazioni importanti all'attivita' fisica, se non quelle legate all'assunzione di anticoagulanti. E' necessaria la profilassi antibiotica prima di ogni procedura invasiva (compresa la rimozione del tartaro dentale), ed e' buona norma avere nel portafoglio un cartellino che identifichi la persona come portatore di protesi valvolare cardiaca.

Edito il 16 marzo 2000 a cura di: Dott. Giovanni Speziali
In collaborazione e con il permesso per la pubblicazione di CTSNet-Cardiothoracic Surgery Network